Kevesen tudják, hogy egy karnyújtásnyira tőlünk történt a légiközlekedés egyik legsötétebb napja.
1976. szeptember 10-én a háromhajtóműves szépség, a Hawker Siddeley HS-121 Trident (a továbbiakban: Trident) épp a British Airways menetrend szerinti járatát teljesítette London és Isztambul között.
A személyzet egy tapasztalt kapitányból (aki 10 700 repült órával és több mint tizenkilenc évnyi céges múlttal rendelkezett), egy másodpilótából és egy fedélzeti mérnökből állt. Az utastérben 54 utassal 6 légiutas-kísérő foglalkozott.
A gép 08:32-kor (az időpontok végig GMT szerint) szállt fel a londoni Heathrow repülőtérről, elérte a 330-as repülési szintet (10 000 méter), és robotpilótával haladt délkelet felé, az akkori Jugoszlávia légterén keresztül. 09:32-kor vele szemben a horvát üdülőváros, Split repülőteréről felszállt az Inex-Adria Aviopromet szlovén légitársaság kétmotoros McDonnell Douglas DC-9-31-ese (a továbbiakban: Douglas), és megkezdte az emelkedést a 10 660 méteres utazómagasságra. A járat Splitből a nyugat-németországi Kölnbe tartott.
A fedélzeten 108 utas tartózkodott (közülük 107 német, akik az adriai tengerparti nyaralásból tértek haza), róluk 3 stewardess gondoskodott. A gépet kétfős személyzet vezette: a kapitány – aki szintén tekintélyes, 10 000 óra feletti repült idővel rendelkezett – és a másodpilóta.
A történet Jugoszlávia zsúfolt légterében játszódott, ahol rengeteg légifolyosó keresztezte egymást – többek között a Nyugat-Európából Délre, illetve a Közel-Keletre és Észak-Afrikába tartó útvonalak. A repülésbiztonság érdekében a Zágráb feletti légteret három szektorra osztották: alsó (7600 méterig / FL 250), középső (9500 méterig / FL 250-FL 310) és felső (FL 310 felett).
Azonban ekkora forgalom mellett a zágrábi légiirányító központban súlyos emberhiánnyal küzdöttek. A normatíva szerinti 60 szakember helyett mindössze 30-an dolgoztak. A létszámhiány miatt az irányítók néha kénytelenek voltak 12 órát dolgozni a maximálisan engedélyezett 9 órás műszak helyett. A helyzetet tovább rontotta, hogy az új zágrábi irányítóradar telepítését, amit még 1973-ban kezdtek el, nem fejezték be. A radar nem volt kalibrálva, és a gépek magasságát néha 270 méteres hibával mutatta.
Ilyen körülmények között az esetet megelőző 5 évben Zágráb felett 32 veszélyes megközelítés történt, amelyek kis híján katasztrófával végződtek. Bár két irányítót elbocsátottak, a rendszerszintű szakemberhiány ettől csak súlyosbodott. Végül a zágrábi központ vezetése egyszerűen elkezdett szemet hunyni afelett, ha nem voltak irányítók a posztjukon, vagy rendszeresen késtek a munkából.
Azon a napon is, szeptember 10-én reggel 06:00-kor vette fel a szolgálatot a reggeli műszak egy 43 éves repülésvezető irányításával. A felső szektort a 28 éves Gradimir Tasić irányította, segédje pedig a 29 éves Mladen Hohberger volt. A többiekkel ellentétben, akik pihenten érkeztek, Tasić már a harmadik műszakját nyomta egyhuzamban (!), pihenés nélkül.
Négy órával a kezdés után, 10:00-kor Hohberger elment megkeresni az eltűnt váltótársat, így Tasić egyedül maradt a radarnál. 10:04-kor a képernyőn megjelent az Ausztria felől érkező brit Trident, amely 330-as repülési szinten (10 000 méter) haladt délkelet felé, a zágrábi rádiójeladó irányába. A személyzet kapcsolatba lépett Tasić-csal, jelentették a 330-as magasságot és hogy számításaik szerint 10:14-kor érik el Zágrábot. Az irányító nyugtázta az infót, engedélyezte a magasság tartását, és kérte, hogy jelentsenek majd Zágráb felett.
A kommunikáció – ahogy az a nemzetközi járatokon szokás – angolul zajlott, és ez volt az utolsó beszélgetés ezzel a géppel. Tasić szinte azonnal átváltott a Turkish Airlines egyik gépére. A kalibrálatlan radar eközben tévesen 335-ös repülési szintet (10 200 méter) mutatott a Tridentnél.
Hogy megértsd a következményeket, még egyszer kiemelem: ezekben a percekben Tasić irányító, aki váltás nélkül a harmadik műszakját csinálta végig, az idegi és fizikai kimerültség határán állt. A sűrű reggeli forgalomban olyan stressz és fáradtság nehezedett rá, ami gátolta abban, hogy megfelelő és helyes döntéseket hozzon a légtér felügyelete során.
Eközben Zágráb középső szektorával felvette a kapcsolatot a Splitből felszállt Douglas, amely addig kb. 10 percig az alsó szektorban emelkedett, és a 250-es szint átlépése után jelentkezett be. További emelkedést kértek. A középső szektorban azonban minden szint foglalt volt, ezért az ottani irányító megkérdezte a Douglast, fel tudnak-e emelkedni a 350-es utazómagasságra (ami már Tasić felső szektorához tartozott), abban bízva, hogy később leegyezteti a 350-es szint elfoglalását Tasić-csal. A gép örömmel nyugtázta a folyamatos emelkedés lehetőségét, a középső irányító pedig engedélyezte azt, de kötelezte a Douglast, hogy jelentsék a középső és felső szektor határát jelentő 310-es szint (9500 méter) átlépését.
Douglas: Adria 550, elfoglaltuk a 260-at, kérjük a további emelkedést.
Irányító: 550, sajnálom, de a 330… ööö… a 310 most foglalt, a 280 is. Esetleg fel tudtok menni 350-ig?
Douglas: Megerősítem, megerősítem, örömmel.
Ezután a középső szektor irányítója többször is próbált egyeztetni Tasić-csal a Douglas 350-es szintjéről, de a felső szektor rengeteg géppel küzdő, teljesen „elhavazott” irányítója nem reagált. Ekkor a középső irányító meglátta a helyére visszatérő segédet, Hohbergert, és a kezébe nyomta a Douglas repülési kártyáját, hogy adja át Tasićnak, ami meg is történt. A munkába temetkezett Tasić viszont nem figyelt fel a kártyán szereplő, Douglasnak szánt 350-es végcélra – már csak azért sem, mert épp azzal is foglalkoznia kellett, hogy képbe hozza a visszatért segédjét.
A középső irányító abban a hitben, hogy a magasság-egyeztetés megtörtént, megkönnyebbülten adta át 10:12:12-kor az emelkedő Douglast a felső szektor frekvenciájára. A Douglas átváltott, de a zsúfolt éter miatt csak 10:14:10-kor tudott bejelentkezni, közölve, hogy emelkedés közben épp elhagyja a 325-ös szintet.
A cikk folytatódik – görgess le és kattints a következő gombra!
Kövesd új Facebook oldalunkat és értesülj további érdekes cikkekről: